Seretide Inhalator Dos 120 25-250mcg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Seretide is niet bestemd voor de behandeling van acute symptomen, waarbij een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Het wordt de patiënten aangeraden deze inhalator voor een acute astma-aanval altijd binnen handbereik te hebben. Patiënten mogen niet met Seretide opgestart worden tijdens een exacerbatie of bij een significante verslechtering of acute achteruitgang van hun astma. Tijdens behandeling met Seretide kunnen ernstige bijwerkingen gerelateerd aan astma en exacerbaties optreden. Patiënten moeten worden verzocht de behandeling voort te zetten en om medisch advies in te winnen, indien de astmasymptomen niet onder controle blijven of verergeren na opstarten van Seretide. Toenemende behoefte aan het gebruik van noodmedicatie (kortwerkende bronchusverwijders), of minder reactie op de noodmedicatie duidt op een verslechtering van de astmacontrole. De patiënt dient in dat geval opnieuw geëvalueerd te worden door een arts. Bij een plotselinge of toenemende verslechtering van de controle van de astma kan een levensbedreigende situatie ontstaan en de patiënt dient direct te worden gezien door een arts. In deze situatie moet verhoging van de dosis corticosteroïden in overweging worden genomen. Van zodra de astmasymptomen onder controle zijn, moet overwogen worden om de dosis Seretide geleidelijk af te bouwen. Het is belangrijk dat de patiënt regelmatig wordt opgevolgd naarmate de behandeling wordt afgebouwd. De laagst effectieve dosis Seretide moet gebruikt worden (zie rubriek 4.2). De behandeling met Seretide mag niet plotseling worden gestaakt vanwege het risico op exacerbaties. De dosering moet omlaag getitreerd worden onder toezicht van een arts. Net als bij andere behandelingen met inhalatiecorticosteroïden is voorzichtigheid geboden bij behandeling met Seretide van patiënten met actieve of latente longtuberculose en schimmel-, virus- of andere infecties van de luchtwegen. Indien geïndiceerd moet meteen een geschikte behandeling worden gestart. In zeldzame gevallen kan Seretide bij hoge therapeutische doses hartaritmie veroorzaken zoals bijv. supraventriculaire tachycardie, extrasystolen en atriale fibrillatie, en een tijdelijke milde daling van de serumspiegels van kalium. Seretide moet met voorzichtigheid gebruikt worden bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen of hartritmestoornissen en bij patiënten met diabetes, thyreotoxicose, ongecorrigeerde hypokaliëmie of bij patiënten met een predispositie voor lage serumspiegels van kalium. Zeer zelden is toename in bloedglucosespiegels beschreven (zie rubriek 4.8) en dit moet in overweging worden genomen wanneer het wordt voorgeschreven aan patiënten met een diabetes mellitus voorgeschiedenis. Net zoals bij andere inhalatietherapieën moet men rekening houden met de mogelijkheid van paradoxale bronchospasmen, wat gepaard gaat met een onmiddellijke toename van piepende ademhaling en kortademigheid na inhalatie. Paradoxale bronchospasmen reageren op een snelwerkende bronchodilatator en moeten onmiddellijk worden behandeld. Seretide dient onmiddellijk te worden gestaakt, de patiënt moet worden beoordeeld en indien nodig moet een andere therapie worden begonnen. De farmacologische bijwerkingen van een behandeling met een β2-agonist zoals tremor, palpitaties en hoofdpijn zijn gemeld, maar zijn meestal tijdelijk en nemen af bij een regelmatige behandeling. Systemische effecten kunnen bij ieder inhalatiecorticosteroïd voorkomen, in het bijzonder wanneer hoge doseringen gedurende lange tijd gebruikt worden. De kans dat deze effecten optreden is beduidend geringer dan bij orale corticosteroïden. Mogelijke systemische effecten zijn het syndroom van Cushing, Cushingoïde verschijnselen, bijnierschorssuppressie, afname van de minerale botdensiteit, cataract en glaucoom en, in meer zeldzame gevallen, een aantal psychologische of gedragsstoornissen zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie (vooral bij kinderen) (zie subrubriek 'Pediatrische patiënten' hieronder voor informatie over de systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen en adolescenten). Het is om deze reden belangrijk dat de patiënt regelmatig wordt onderzocht en de dosering van het inhalatiecorticosteroïd wordt verminderd tot de laagst mogelijke effectieve onderhoudsdosering waarbij de controle gewaarborgd blijft. Langdurige behandeling van patiënten met een hoge dosering van inhalatiecorticosteroïden kan resulteren in bijnierschorssuppressie en een acute bijnieraanval. Zeer zelden is bijnierschorssuppressie en acute bijnieraanval beschreven bij doses van fluticasonpropionaat tussen de 500 en 1000 microgram. Situaties, die mogelijk een acute bijnieraanval veroorzaken, zijn o.a. trauma, operatie, infectie en elke snelle reductie in dosering. De symptomen zijn meestal vaag en kunnen omvatten: anorexia, abdominale pijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, hypotensie, verminderd bewustzijn, hypoglykemie en convulsies. Tijdens perioden van stress of operatief ingrijpen dient te worden overwogen of een toediening van een aanvullend systemisch werkend corticosteroïd nodig is. Systemische absorptie van salmeterol en fluticasonpropionaat vindt grotendeels in de longen plaats. Daar het gebruik van een voorzetkamer samen met de dosisaërosol de in de long afgeleverde dosis kan verhogen, kan dit mogelijk leiden tot een verhoogd risico op systemische bijwerkingen. Door het gunstige therapeutische effect van de behandeling met fluticasonpropionaat via inhalatie zou de behoefte aan orale corticosteroïden minimaal moeten zijn, maar bij het overschakelen van patiënten die met orale corticosteroïden zijn behandeld, kan de bijnierschorsfunctie gedurende langere tijd onderdrukt zijn. Daarom vereist de behandeling van deze patiënten extra voorzorgen en moet de werking van de bijnierschors regelmatig gecontroleerd worden. Dit geldt ook voor patiënten die in het verleden een spoedbehandeling met hoge doseringen van corticosteroïden toegediend kregen. Er dient altijd rekening te worden gehouden met het risico op residuale onderdrukking van de bijnierschorsfunctie in noodsituaties en perioden van stress, waarbij een passende behandeling met corticosteroïden overwogen dient te worden. Het kan nodig zijn om de mate van onderdrukking van de bijnierschorsfunctie door een specialist te laten beoordelen alvorens een electieve ingreep wordt ondergaan. Ritonavir kan de concentratie van fluticasonpropionaat in plasma sterk verhogen. Daarom moet gelijktijdig gebruik worden voorkomen, tenzij het potentiële voordeel voor de patiënt zwaarder weegt dan het risico op systemische corticosteroïd bijwerkingen. Er is ook een verhoogd risico op systemische bijwerkingen wanneer fluticasonpropionaat wordt gecombineerd met andere sterke CYP3A remmers (zie rubriek 4.5). In een 3 jaar durende studie bij patiënten met Chronische Obstructief Longlijden (COPD) die behandeld werden met een vaste combinatie van salmeterol en fluticasonproprionaat toegediend via de Diskus/Accuhaler werd in vergelijking met placebo een verhoogde incidentie van infecties van de lage luchtwegen (met name pneumonie en bronchitis) gemeld (zie rubriek 4.8). In een 3 jaar durende COPD-studie liepen oudere patiënten, patiënten met een lagere body mass index (<25kg/m2) en patiënten met zeer ernstige ziekte (FEV1<30% van de voorspelde waarde) het hoogste risico op pneumonie ongeacht hun behandeling. Artsen moeten bij COPD-patiënten waakzaam zijn voor het eventuele ontwikkelen van een pneumonie of van andere infecties van de lagere luchtwegen omdat de klinische tekenen van deze infecties en exacerbaties vaak overlappen. Wanneer een patiënt met ernstige COPD een pneumonie heeft doorgemaakt, moet de behandeling met Seretide herzien worden. De veiligheid en de werkzaamheid van Seretide aërosol suspensie is niet aangetoond bij patiënten met COPD en daarom is Seretide aërosol suspensie niet geïndiceerd voor gebruik bij de behandeling van patiënten met COPD. Gelijktijdig gebruik van systemische ketoconazol verhoogt significant de systemische blootstelling aan salmeterol. Dit kan aanleiding geven tot een verhoogde incidentie van systemische effecten (bijv. verlenging van het QTc-interval en palpitaties). Gelijktijdige behandeling met ketoconazol of andere krachtige CYP3A4-remmers moet daarom vermeden worden tenzij de voordelen belangrijker zijn dan het eventueel hoger risico op systemische bijwerkingen van behandeling met salmeterol (zie rubriek 4.5). Visusstoornis Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien een patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden. Pediatrische patiënten Vooral bij kinderen en adolescenten < 16 jaar die een hoge dosering fluticasonpropionaat gebruiken (gewoonlijk ≥ 1000 microgram/dag) kan dit gewoonlijk risicovol zijn. Er kunnen systemische effecten optreden, vooral bij langdurig gebruik van hoge dosissen. Mogelijke systemische effecten zijn het syndroom van Cushing, Cushingoïde verschijnselen, bijnierschorssuppressie, acute adrenale crisis en groeiachterstand bij kinderen en adolescenten en, in meer zeldzame gevallen, een aantal psychologische of gedragsstoornissen zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie. Er moet overwogen worden om het kind of de adolescent te verwijzen naar een pediatrische longspecialist. Het wordt aanbevolen om de groei van kinderen die een langdurige behandeling met een inhalatiecorticosteroïd krijgen, regelmatig te volgen. De dosering inhalatiecorticosteroïden moet verlaagd worden tot de laagst mogelijke dosering waarmee de astma effectief onder controle is.

Astma

• patiënten die onvoldoende onder controle zijn met een corticosteroïd via inhalatie en een kortwerkende bèta-2- agonist, die 'indien nodig' wordt gebruikt, via inhalatie
  • patiënten die reeds onder controle zijn met een inhalatiesteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist

Welke stoffen zitten er in Seretide?

 Elke afgemeten dosis bevat 25 microgram salmeterol (als salmeterolxinafoaat) en 50, 125 of 250 microgram fluticasonpropionaat.

 De andere stof in Seretide is het drijfgas norfluraan (HFA 134a).

Dit medicijn bevat gefluoreerde broeikasgassen.

Elke inhalator bevat 12 g HFC-134a (ook norflurane of HFA 134a genaamd). Dit komt overeen met 0,0172 ton CO2 (aardopwarmingsvermogen GWP = 1.430).

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie β-adrenerge blokkers kunnen het effect van salmeterol verzwakken of tegengaan. Zowel niet�selectieve als selectieve ß-blokkers dienen vermeden te worden bij astmapatiënten tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Een behandeling met 2-agonisten kan mogelijk ernstige hypokaliëmie veroorzaken. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij ernstig acuut astma omdat dit effect versterkt kan worden door een gelijktijdige behandeling met xanthinederivaten, steroiden en diuretica. Gelijktijdig gebruik van andere β-sympathicomimetica kan een potentieel additief effect hebben. Fluticasonpropionaat Onder normale omstandigheden worden lage plasmaconcentraties van fluticasonpropionaat bereikt na inhalatie, vanwege het omvangrijke first-pass metabolisme en de hoge systemische klaring door cytochroom CYP3A4 in de darm en de lever. Vandaar dat klinisch significante geneesmiddeleninteracties door fluticasonpropionaat onwaarschijnlijk zijn. In een interactiestudie bij gezonde proefpersonen met intranasaal fluticasonpropionaat verhoogde ritonavir (een zeer krachtige cytochroom CYP3A4-remmer) 100 mg tweemaal per dag de plasmaconcentraties van fluticasonpropionaat met een veelvoud van honderd, resulterend in opvallend gereduceerde cortisol serumconcentraties. Informatie over deze interactie ontbreekt voor geïnhaleerd fluticasonpropionaat, maar een opvallende toename in fluticasonpropionaat plasmaspiegels wordt verwacht. Gevallen van het syndroom van Cushing en adrenerge suppressie zijn beschreven. De combinatie dient te worden vermeden, tenzij de voordelen zwaarder wegen dan het verhoogde risico op systemische glucocorticoïdbijwerkingen.

In een kleine studie met gezonde vrijwilligers verhoogde de iets minder krachtige CYP3A-remmer ketoconazol de blootstelling van fluticasonpropionaat na een eenmalige inhalatie met 150%. Dit resulteerde in een grotere reductie van plasmacortisol in vergelijking met fluticasonpropionaat alleen. Bij gelijktijdige behandeling met andere krachtige CYP3A-remmers (zoals itraconazol en geneesmiddelen die cobicistat bevatten) en matige CYP3A-remmers (zoals erythromycine) wordt ook een verhoging verwacht van de systemische fluticasonpropionaatblootstelling en het risico op systemische bijwerkingen. De combinatie moet worden vermeden, tenzij de voordelen zwaarder wegen dan het verhoogde risico op systemische corticosteroïde bijwerkingen, in welk geval patiënten moeten worden gecontroleerd op systemische corticosteroïde bijwerkingen. Salmeterol Krachtige CYP3A4-remmers Gelijktijdige toediening van ketoconazol (400 mg oraal eenmaal per dag) en salmeterol (50 microgram tweemaal per dag geïnhaleerd) bij 15 gezonde personen gedurende zeven dagen resulteerde in een significante toename in plasma-salmeterolblootstelling (1,4-voudige Cmax en 15-voudige AUC). Dit kan leiden tot een verhoogde incidentie van andere systemische effecten van salmeterolbehandeling (bijvoorbeeld verlenging van het QTc-interval en hartkloppingen) vergeleken met salmeterol- of ketoconazolbehandeling alleen (zie rubriek 4.4). Klinisch significante effecten op de bloeddruk, hartfrequentie, bloedglucose- en bloedkaliumgehaltes werden niet waargenomen. Gelijktijdige toediening van ketoconazol gaf geen verlenging van de halfwaardetijd van salmeterol en geen verhoging van de accumulatie van salmeterol in geval van herhaalde toediening. De gelijktijdige toediening van ketoconazol dient vermeden te worden, tenzij de voordelen opwegen tegen het mogelijk toegenomen risico op systemische bijwerkingen van de salmeterolbehandeling. Er is waarschijnlijk een vergelijkbaar risico op interactie met andere krachtige CYP3A4-remmers (bijvoorbeeld itraconazol, telithromycine, ritonavir). Matige CYP3A4-remmers Gelijktijdige toediening van erythromycine (500 milligram oraal driemaal per dag) en salmeterol (50 microgram tweemaal per dag geïnhaleerd) bij 15 gezonde personen gedurende zes dagen, resulteerde in een kleine maar niet-significante toename in salmeterolblootstelling (1,4-voudige Cmax en 1,2-voudige AUC). Gelijktijdige toediening met erythromycine is niet in verband gebracht met ernstige bijwerkingen.

De volgende bijwerkingen kunnen optreden:

 buikpijn

 moeheid en verminderde eetlust, misselijkheid

 braken en diarree

 gewichtsverlies

 hoofdpijn of slaperigheid

 lage suikerspiegels in het bloed

 lage bloeddruk en stuipen (toevallen)

Als uw lichaam onder stress staat als gevolg van bijvoorbeeld koorts, een trauma (zoals een auto-ongeluk), een infectie of een operatie, kan dat de bijnierinsufficiëntie verergeren en kunt u één van de hogervermelde bijwerkingen krijgen.

Als u bijwerkingen krijgt, raadpleeg dan uw arts of apotheker. Om deze symptomen te vermijden, is het mogelijk dat uw arts u bijkomende corticosteroïden voorschrijft in de vorm van tabletten (zoals prednisolon).

Heeft u nog andere vragen over het gebruik van dit medicijn? Neem dan contact op met uw arts, verpleegkundige of apotheker.

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk medicijn kan ook dit medicijn bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Om het risico van bijwerkingen te verminderen, zal uw arts u de laagst mogelijke dosis voorschrijven die uw astma controleert.

Allergische reacties: u kunt merken dat uw ademhaling plots slechter wordt onmiddellijk na gebruik van Seretide. U kunt last krijgen van sterk piepende ademhaling en veel moeten hoesten of kortademig zijn. U zou ook jeuk, huiduitslag (netelroos) en een zwelling (gewoonlijk van het gezicht, de lippen, de tong of de keel) kunnen vertonen of u kunt ineens het gevoel krijgen dat uw hart zeer snel klopt of dat u gaat flauwvallen of dat u ijlhoofdig bent (waardoor u in elkaar kunt stuiken of het bewustzijn kunt verliezen).

Zelden (kunnen optreden bij maximaal 1 op de 1.000 personen)

 Ademhalingsmoeilijkheden of piepende ademhaling die verergeren onmiddellijk na gebruik van Seretide. Indien dit het geval is, stop het gebruik van uw Seretide inhalator. Gebruik uw snelwerkende "noodpuffer" om u te helpen ademen en verwittig onmiddellijk uw arts.

 Seretide kan de normale productie van steroïdhormonen in het lichaam beïnvloeden, in het bijzonder als u gedurende lange perioden hoge dosissen gebruikt hebt. Deze effecten zijn:

• Een vertraagde groei bij kinderen en adolescenten.

• Een verdunning van de botstructuur.

• Glaucoom.

• Gewichtstoename.

• Rond gelaat (vollemaansgezicht) (Syndroom van Cushing).

Uw arts zal u regelmatig onderzoeken om deze bijwerkingen op te sporen en om er op toe te zien dat u de laagste effectieve dosis Seretide gebruikt voor de controle van uw astma.

 Gedragswijzigingen, waaronder hyperactiviteit of ongewone prikkelbaarheid (deze effecten komen hoofdzakelijk voor bij kinderen).

 Onregelmatige hartslag of extra hartslagen (hartritmestoornissen). Verwittig uw arts maar stop het gebruik van Seretide niet, tenzij uw arts het u vraagt.

 Een schimmelinfectie van de slokdarm, die slikproblemen kan veroorzaken.

Niet bekend: frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald:

 Depressie of agressie. De kans dat deze effecten optreden, is groter bij kinderen.

 Wazig zien.

Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de in "Samenstelling" vermelde hulpstof(fen).

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Vruchtbaarheid Er zijn geen gegevens over de effecten op de menselijke vruchtbaarheid. Uit dieronderzoek is geen effect van salmeterol of fluticasonpropionaat op de vruchtbaarheid gebleken. Zwangerschap Een grote hoeveelheid gegevens over zwangere vrouwen (meer dan 1.000 zwangerschapsuitkomsten) duidt erop dat Seretide niet misvormend of foetaal/neonataal toxisch is. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit na toediening van 2- adrenoreceptoragonisten en glucocorticosteroïden gebleken (zie rubriek 5.3). Het gebruik van Seretide door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte nut voor de moeder groter is dan het mogelijke risico voor de foetus. De laagste effectieve dosering van fluticasonpropionaat die nodig is voor een adequate astmacontrole dient te worden toegepast bij de behandeling van zwangere vrouwen.

Borstvoeding Het is niet bekend of salmeterol en fluticasonpropionaat/metabolieten in de menselijke moedermelk worden uitgescheiden. Uit onderzoeken is gebleken dat salmeterol en fluticasonpropionaat en hun metabolieten in de melk van zogende ratten, worden uitgescheiden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen die borstvoeding krijgen, kan niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met Seretide moet worden gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw in overweging moeten worden genomen.

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

• Twee inhalaties, 2 maal per dag

Inhalatie-instructies

• Video: op http://youtu.be/pNF2k9Z0VyU - Evohaler
• Tekst: in uw afleveringsprogramma, op http://www.delphicare.be (Farmaceutische Zorg) of in de bijsluiter.